[[분류:2018년/사건사고]] [include(틀:회원수정)] [목차] == 개요 == [[2018년]] 9월, [[대한민국]] 전역의 각급 학교에서 [[학교 급식|급식]]으로 제공된 [[초콜릿 케이크]]를 먹은 다수의 학생들이 [[살모넬라]] 균으로 인해 [[식중독]]에 걸린 사건. [[2006년]] 6월 CJ 푸드시스템이 학교 위탁급식 사업을 실시하면서 발생시킨 대규모 식중독 사고 이후[* 이 사고로 CJ푸드시스템은 학교급식 사업을 접게 되고, 위탁급식을 실시하던 상당수 학교들이 대거 직영으로 전환되었다.] 최대 규모의 학교급식 사고다. == 개황 == 2018년 9월 5일부터 10일 현재 전국 57개 학교의 학생 2,207명이 식중독 의심 증세를 보였다. [[풀무원|풀무원푸드머스]]가 공급한 더블유원에프엔비(사건이후 업체명을 레헴으로 바꾸고 다시 생산중이다)[* 홈페이지[[http://www.lehem.kr|#]]]의 ''''{{{#88563F 우리밀 초코블라썸케익}}}'''' 제품이 원인으로 전북 13곳(700명), 경남 13곳(279명), 부산 10곳(626명), 대구 5곳(195명), 경북 5곳(180명), 충북 4곳(122명), 울산 2곳(11명), 경기 1곳(31명), 광주 1곳(31명), 전남 1곳(15명), 제주 1곳(13명), 대전 1곳(4명) 등 총 57개 학교에서 학생 2,207명이 급식으로 나온 초콜릿 케이크를 먹고 식중독 증세를 일으켰다. === 9월 4일 === 최초 보도가 올라오기 전인 9월 4일, 대구 지역 초등학교 1곳과 유치원 1곳에서 학생 및 원생들의 고열, 설사 및 복통 증세가 보고되었다. 4~5일 이틀간 69명이 보고되었으며,, 이 두 곳 역시 '우리밀 초코블라썸케익'을 급식했다.[* [[http://www.yonhapnews.co.kr/bulletin/2018/09/06/0200000000AKR20180906073100053.HTML?input=1195m|대구서도 초등 1곳·유치원 1곳 식중독 의심환자 69명 발생]] - 연합뉴스, 2018년 9월 6일.] === 9월 5일 === 본 식중독 사건이 가장 먼저 보도된 곳은 [[부산광역시]]였다. 9월 5일 지역 언론 [[부산일보]] 보도에 따르면, 부산시 감염병관리지원단은 [[부흥중학교]] 등 시내 4곳의 중, 고교에서 학생들이 설사와 구토 증세를 호소함에 따라 역학조사에 착수하였다. 이들 중, 고교에는 공통적으로 더블유원에프엔비의(사건이후 업체명을 레헴으로 바꾸고 다시 생산중이다 www.lehem.kr)케이크 제품이 공급된 것이 확인되었다.[* [[http://news20.busan.com/controller/newsController.jsp?newsId=20180905000358|부산 중·고교 4곳 동시 식중독… 급식 관리 '비상']] - 부산일보, 2018년 9월 5일.] 식중독 발생자 수가 전국적으로 증가하고 식중독의 원인이 ''''{{{#88563F 초코 블라썸 케이크}}}''''로 잠정 결론이 나자, 각 시도교육청에서는 학교 및 유치원별로 9월 1주차에 제공된 급식 메뉴 중 '초코 블라썸 케이크'를 제공하였거나 제공예정인 학교가 있는지 전수 조사하기 시작했다.[* 공문이 아닌 각 지역 교육행정 메신저를 통해 영양사 혹은 영양교사를 대상으로 지역 교육청 급식 담당 주무관이 조사했다.] 향후 제공할 학교는 제공을 중단하고, 이미 제공된 학교는 모니터링을 실시하여 환자가 2명이상 발생시[* 학교내 식중독 발생자 수는 최소 2명을 기준으로 한다.] 즉시 보건소 및 지역 교육청으로 신고하고 당분간 해당 제품의 케이크 사용을 중단하라는 내용의 공문을 발송하였다. === 9월 6일 === 다음 날, 같은 제품을 공급받은 전북, 경남, 경기, 경북 등 전국의 13개교에서 유사한 식중독 증상이 보고되면서 각 시도 교육청과 교육부는 긴급 대책회의를 실시하였다.[* [[https://news.sbs.co.kr/news/endPage.do?news_id=N1004922853&plink=ORI|유명 업체서 급식 공급 전국 13개 학교서 식중독 의심 증세]] - SBS, 2018년 9월 6일.] 이날 12시 전국 교육청 집계 결과 부산 275명, 전북 112명 등 의심 환자가 700명에 육박하는 것으로 드러났다. 식약처는 의심 환자들의 가검물과 케이크 제품을 1차 검사한 결과 살모넬라 균이 검출되었음을 확인하였고,[* [[http://news.kbs.co.kr/news/view.do?ncd=4034814&ref=A|풀무원 계열사 케이크 먹은 전국 중고생 무더기 식중독 의심 증세]] - KBS, 2018년 9월 6일.] 해당 케이크 제품의 유통을 잠정 중단하였다.[* [[http://mbnmoney.mbn.co.kr/news/view?news_no=MM1003324701|식약처, 풀무원푸드머스 유통 케이크 판매 중단…"식중독 의심증세"]] - MBN, 2018년 9월 6일.] === 9월 7일 === 금요일인 이날 일부 시도 교육청은 자체적으로 급식실 운영을 중단하거나, 단축 수업을 진행하여 학생들이 점심 시간 이전에 귀가하도록 조치하였다.[* [[https://news.joins.com/article/22952283|풀무원 급식 케이크 사태 일파만파…라면으로 점심 해결하는 학생들]] - 중앙일보, 2018년 9월 7일.] === 9월 8일 === 9월 8일 식중독 의심환자가 55개 집단급식소에서 2161명으로 늘어났다. 대전 지역 의심환자가 처음으로 확인됐다.[[https://news.v.daum.net/v/20180908223725975|#]] 환자 증가세는 일단 한 풀 꺾였으며 살모넬라 균의 잠복기가 72시간인 만큼 큰 고비는 넘긴 것으로 판단되었으나, 시도 교육청은 월요일인 9월 10일 급식을 두고 다양한 대책을 고민하였다. 부산시는 임시적으로 식단을 모두 끓인 음식으로 대체하였고, 경북도와 전북도는 식중독 의심 환자가 나온 학교들의 급식을 중단하고 각 학교에 따라 단축 수업까지도 검토하였다.[* [[http://www.ytn.co.kr/_ln/0115_201809082203156742|환자 증가세 주춤...월요일 급식 고심]] - YTN, 2018년 9월 8일.] === 9월 10일 === 식중독 환자가 57개 학교 2207명으로 늘었다.[[https://news.naver.com/main/read.nhn?mode=LSD&mid=shm&sid1=102&oid=028&aid=0002424684|#]] == 제품 및 제조/유통사 == 문제의 초콜릿 케이크는 [[경기도]] [[고양시]] 소재 더블유원에프엔비에서 생산하고 [[풀무원]] 계열사인 풀무원푸드머스에서 공급하는 ''''{{{#88563F 우리밀 초코블라썸케익}}}'''' 제품이다. 전국적인 식중독 증세가 일어남에 따라, 해당 제품의 유통은 잠정 금지되었다. [[https://news.v.daum.net/v/20180907192342711|#]] 식약처의 SNS 게시글에 따르면, 7,480 박스가 생산되어 3,422 박스가 납품되었으며 나머지 물량은 9월 8일 현재 폐기되었거나 보관 중인 것으로 확인되었다. 169곳의 각급 학교, 2곳의 유치원, 12곳의 푸드머스 사업장, 1곳의 지역아동센터 외 5곳의 급식소에 납품되었다[* [[https://ko-kr.facebook.com/mfds/posts/1921906057875482|식품의약품안전처 9월 7일 페이스북 게시물]].]. 해당 제품을 제조한 더블유원에프엔비는 식약처로부터 [[HACCP]] 인증을 받았으나 식중독 사태를 일으키면서 식약처의 인증 체계에도 비판이 제기되었다.[* [[https://news.sbs.co.kr/news/endPage.do?news_id=N1004923974&plink=ORI&cooper=NAVER|식약처 'HACCP 인증' 케이크에 살모넬라균…못 믿을 인증]] - SBS, 2018년 9월 6일.] 한편, 풀무원푸드머스는 학교 등에 식자재, 가공식품 등을 납품하는 풀무원의 식자재 유통 계열사이다. == 원인과 증상 == === 원인 === 9월 8일 정밀 조사한 결과 일반 식중독 원인균인 '살모넬라 톰슨'(지정감염병 원인균)으로 확인됐다.[[http://www.kyeongin.com/main/view.php?key=20180908010002718|#]] 살모넬라는 주로 닭고기, 계란 등 가금류 식품을 통해 전파되는데 정황상 케이크에 들어가는 계란이 가장 유력하다. 살모넬라 톰슨 균은 달걀 껍데기에 붙어있는 경우가 많으며, 섭씨 65도 이상에서 30분 이상 가열하면 사멸하지만, 냉동 상태나 건조 상태에서는 없어지지 않는다. 처음부터 재료에 살모넬라균에 오염되어 있었다면 아무리 멸균을 시켜도 균체는 사라지지 않거나 저온상태에서도 균이 죽지 않는다.[* [[http://www.ytn.co.kr/_ln/0103_201809082203257574|http://www.ytn.co.kr/_ln/0103_201809082203257574]] - YTN, 2018년 9월 8일.] 케이크는 냉동 상태에서 유통되지만, 전국의 각급 학교에서 동시다발적으로 문제가 발생한 것으로 볼 때 해동 과정에서 문제가 있었을 것으로 보는 시각은 많지 않다. 제조 과정에서 날달걀의 위생 관리가 제대로 되지 않은 것으로 추정되나 자세한 발생 원인은 9월 8일 현재 식약처 조사가 진행되고 있는 중이다[* [[https://news.sbs.co.kr/news/endPage.do?news_id=N1004925674&plink=ORI|김성준의 시사전망대 "식중독 케이크, 달걀 껍데기가 문제?"]] - SBS, 2018년 9월 8일.]. 케이크가 냉동 상태에서 유통되는 이유로 상온에서는 케이크 크림 모양이 물러져 제품이 온전하지 못하기 때문이다. 그래서 학교에서 납품을 받으면 상온에서 천천히 해동하거나 냉장 상태에서 해동하기도 한다. 학교별로 해동 과정이 다르기 때문에 해동 과정에서 문제가 되기는 힘든 상황.[* 그렇다고 해동 과정이 안전하다는 게 절대 아님을 명심하자.] [[교차 오염]]의 가능성 역시 배제할 수 없다.[* 공교롭게도 이 사건이 터지기 전날 방영된 [[백종원의 골목식당]]에서 가게 주인이 '''달걀을 만진 손으로 요리를 하는 아찔한 상황'''이 나와서 교차 오염에 대한 지적이 나온 바 있었다.] === 증상 === 단순한 발진과 복통을 호소하는 학생이 있는가 하면, 별 불편한 증상이 없었는데 자려고 이부자리에 눕는 순간 분수 같은 구토를 하는 학생까지 워낙 피해자가 많아서 증상도 다양했다. 이에 따라 [[장티푸스]] 가능성도 제기되었으나[[https://news.v.daum.net/v/20180907204111906|#]] , 실제 검출된 균주가 일반 살모넬라 균이라 [[장티푸스]] 가능성은 없어진 상태다. == 대응 == === [[풀무원]] === 2018년 9월 7일 풀무원푸드머스는 대표 유상석 명의로 사과문을 풀무원 공식 홈페이지에 게재했다. 사과문에서 풀무원푸드머스는 당국의 역학조사에 적극적으로 협조하고 제조협력업체에 대한 관리감독을 강화하겠다고 밝혔다. 또한 역학조사 결과가 나오는 대로 종합적인 대책을 마련하여 제품위생 및 유통관리 시스템을 개선하겠다고 덧붙였다. 풀무원은 제조 업체로부터 납품을 받은 입장이므로 이번 사태에서 법적 책임을 크게 질 가능성은 적은 것으로 분석되지만, 그럼에도 불구하고 그동안 '바른 먹거리'라는 [[캐치프레이즈]]를 내세우며 기업의 윤리적 책임을 강조해온 풀무원이니만큼 도의적, 사회적 책임을 크게 져야 할 것으로 여겨지고 있다.[* [[http://www.businesspost.co.kr/BP?command=article_view&num=95317|'식중독 케이크’로 풀무원 이미지 흔들, 이효율 최대 시련]] - 비즈니스포스트, 2018년 9월 7일.] 9월 10일자로 식중독으로 피해를 입은 학교 학생들에게 치료비 전액을 배상해주기로 했다. === 각 시도 교육청 및 학교 === 시도교육청은 학교급식 담당 주무관 전원을 비상근무에 들어가게 하여 주말 및 일요일에도 추가로 환자가 발생하였는지 여부를 예의주시하였다. 그리고 전체 학교 및 유치원에 공문을 보내어 학교급식 위생관리에 철저를 기하고 부산 등 영남 일부 지역[* 이 지역은 이미 또 다른 원인으로 식중독 사고가 났던 상황에서 이번 사고까지 발생했다.]에서는 모든 음식을 가열하여 익혀 먹으라는 조치까지 내려졌다.[* 김치 포함. 김치는 볶음김치 형태로 익혀서 급식에 제공.] 학교 및 유치원에서는 풀무원 계열회사가 만들지 않았어도 일단 케이크가 들어간 식단은 배재하고 다른 메뉴로 바꾸고 있거나 이미 납품받은 경우 모두 반품 조치하고 있는 상태다. 그리고 이미 문제의 케이크를 제공하였지만 아직 환자가 발생하지 않은 학교들은 혹시나 모를 상황에 대비해 모니터링을 실시하고 있다. 그리고 환자가 발생한 학교는 당분간 식생활관 폐쇄 및 급식을 중단하여 단축수업을 실시하고있다. 모자라는 수업시수에 대한 보충 여부는 학교 운영위원회 회의나 기타 교무회의를 통해 결정하기로 했다. == 결과 == 식약처는 문제의 케이크를 납품한 제조사 더블유원에프엔비에 HACCP 시정명령을 내렸다. 고의성이 없었기 때문에 HACCP 인증 취소가 어렵다는 것이다. 식품안전사고가 심각한 사회적 이슈가 되고 있는 상황에서 전국 동시다발적으로 대규모 감염사태를 일으키고도 적절한 제재를 내렸다는 평가를 받기는 어려워 보인다. 이에 대해 식약처 관계자는 "법이 다 다르기 때문에 역학조사 결과가 완료돼야 처분이 가능하다"면서 "현재는 식중독 사건과 별개로 HACCP 기준 미준수로 시정명령이 내려간 것"이라고 말했다. HACCP 인증 취소에 대해서는 "(식중독 사건)그거 한가지만 가지고 최소 사유라고 보지 않는다. 현재 고의적 위반 사항에 대해 즉시 취소 사유가 된다"며 "HACCP 인증 취소는 고의적으로 뭘 했다는 것에 초점이 맞춰져 있다"고 전했다. 때문에 더블유원에프엔비는 고의성이 없다는 이유로 대규모 집단 식중독 사태로 사회적으로 물의를 일으키고도 HACCP 인증은 유지될 전망이다. 식약처가 세 업체 모두 기소의견으로 검찰에 송치했고 지자체는 영업허가 취소와 영업점 폐쇄 행정처분을 예고했었다. 그러나 2019년 5월 가농바이오, 더블유원에프앤비는 사건이후 업체명을 레헴으로 바꾸고 다시 생산중이다[* 홈페이지[[http://www.lehem.kr|#]]]해당업체는 설립과정부터 문제가많았다. 사건이 있을시 생산책임자는 별일 없다는 듯이 회사지원으로 숙대 꼬르동블루에서 수료하고, 회사지원을 퇴사시 반환하지 않아도될 시간이 흐르고 퇴사를하여, 케익공방을 오픈할것이라 한다. 이책임자는 제과제빵자격증이 없다. 꼬르동블루의 수료가 전부이다.[* [[https://m.blog.naver.com/PostView.nhn?blogId=hanna801200&logNo=221583541174&proxyReferer=http%3A%2F%2Finstagram.com%2F|관련 블로그]]] 링크의 내용중 두번째 인물사진이 생산책임자이다. 회사 개발실에서 찍힌듯한 사진인데 개발중인데도 위생모를 쓰지않은 모습이, 제품생산에도 그대로 이어지는듯 하다. 조각케익회사 최초로 해썹인증을 받은 회사, 생산책임자의 평상시의 모습인듯 하다. 푸드머스 모두 정상영업 중이다. 알고보니 검찰이 2019년 3월에 모두 무혐의 처분하고 세균 수 초과 부분만 재판에 넘겼다고 한다.[[http://www.mbn.co.kr/pages/news/newsView.php?news_seq_no=3840970|기사]] [각주][include(틀:문서 가져옴, title=풀무원, version=122)]