||<table align=right> 국제질병분류기호(ICD-10) || N17 - N19 || || 진료과 || [[내과]], [[비뇨기과]] || || 관련증상 || [[다발성 장기 부전]] || || 관련질병 || [[고혈압]] || Kidney Failure, Renal Failure [목차] == 개요 == 신장([[콩팥]])이 기능을 상실한 경우. == 급성 신손상 == 급성 신손상은 신우신염, 신장염 등 세균성 감염증이나, 외부 약물 섭취, 독극물에 의한 신장피해, 혈액량 부족(극심한 탈수), 저혈압, 신전성 저혈압 등의 이유로 일어나곤 한다. 급성 신손상은 상당히 위험하지만, 병원에서 처치를 잘 할 경우 고비만 넘기고 나면 만성 신부전으로 가는 일은 대단히 드물다. 다만, 급성 [[췌장염]]의 합병증으로서 급성 신손상이 동반될 경우 굉장히 위험하다. [[http://ekjm.org/upload/7404430.pdf|복막투석]](2008)을 통해 치료할 수 있다. 급성 신손상은 [[콩팥]]의 기능이 빠르게 저하되고 혈중 크레아티닌(creatinine)의 수치가 증가하는것을 뜻한다. 특히 크레아티닌이 기저치의 50%이상 증가하거나, 순수한 수치(absolute)가 0.5 mg/dL에서 1.0 mg/dL 이상으로 증가할 경우, 급성 신손상을 의심할수 있다. 하지만 급성 신손상의 초기엔 GFR의 수치가 떨어져도 크레아틴의 수치가 정상일 경우가 있으니 주의해야 한다. 급성 신손상은 RIFLE 기준에 따라 정의하게 된다. * RISK: 크레아티닌 수치가 1.5배 증가, GFR의 수치가 25% 이상 저하, 요배설량(urine out)이 6시간 동안 0.5 mL/kg/hr 이하일 경우 * INJURY: 크레아티닌 수치가 2배 증가, GFR의 수치가 50% 이상 저하, 요배설량(urine out)이 12시간 동안 0.5 mL/kg/hr 이하일 경우 * FAILURE: 크레아티닌 수치가 3배 증가, GFR의 수치가 75% 이상 저하, 요배설량(urine out)이 24시간 동안 0.5 mL/kg/hr 이하일 경우나 무뇨증(anuria)이 12시간 이상 지속될 경우 * LOSS: 4주 이상 신장 기능이 완전히 손실된 경우 - [[투석]](dialysis)이 필요함 * ESRD: 3달 이상 신장 기능이 완전히 손실된 경우 - [[투석]](dialysis)이 필요함 80% 이상의 급성 신손상 환자에게서 완치율을 보인다. 하지만 급성 신손상을 일으킨 원인에 따라, 혹은 환자의 연령에 따라 예후가 상당히 다르게 나타난다. 급성 신손상으로 인해 사망하는 가장 흔한 원인은 감염(infection)이며, 그 외 심폐기관과 관련된 합병증이 있다. === 전체적인 증상 및 진단 === 환자에게서 핍뇨(oliguria) 및 무뇨(anuria)가 보이게 된다. 하지만 심각한 급성 신손상의 경우, 요배설량의 변화가 보이지 않을 경우가 있는데 이를 nonoliguric AKI라고 한다. 급성 신손상의 가장 흔한 증상으로 체중 증가와 부종(edema)이 보여지게 되는데, 이는 신장을 통한 [[물]]과 [[나트륨]]의 배출이 신손상에 의해 저하되면서 나타나는 증상이다. 이 외, 급성 신손상의 특징적인 증상은 고질소혈증(azotemia)인데, 이는 혈액요소질소(BUN)와 크레아티닌(creatinine)의 수치 증가를 의미한다. 주의할 점은, 신손상 외 다른 원인으로 인해 고질소혈증이 나타나기도 한다는 점이다. * BUN 수치는 [[스테로이드]] 복용, [[위장관 출혈]](GI bleeding) 및 고단백질 식단으로 인해 증가할 수 있다. * Creatine 수치는 근육이 파괴되는것과 관련이 있다. 특히 환자의 근육량(muscle mass)에 따라 크레아티닌의 기준치가 다르다. 급성 신손상이 의심될 경우 우선적으로 신손상의 기간을 알아내고 아래 서술된, 종류를 찾아내야 한다. 그 외 소변검사(urinalysis)를 통해 FENa, osmolality, urine Na+ 등의 수치를 검사하고 신장 초음파검사(renal ultrasound)를 통해 폐색의 유무를 찾게 된다. === 종류 및 원인 === 급성 신손상은 병리학적 원인에 따라 신전성(prerenal), 신내성(intrinsic renal) 및 신후성(postrenal)로 나뉘게 된다. ==== 신전성 질소혈증(prerenal azotemia) ==== 급성 신손상의 가장 흔한 종류로, 가역성의 질병이다. 아래 서술된 원인들로 인해 신장으로 흐르는 신혈류량(renal blood flow)이 감소하게 되면서 GFR의 수치가 감소하게 되고, 이로 인해 BUN, Cr 및 요독(urea)의 신체배출에 장애가 발생하면서 급성 신손상이 발병하게 된다. 하지만 신장의 유조직(parenchyma)은 손상을 입지 않았기 때문에, 줄어든 GFR에 대응해 나트륨과 물의 재흡수를 최대한 늘리게 된다. 제 시간 내에 신혈류량을 정상적으로 복구하면 아무런 문제가 없으나, 이 기간이 길어질 경우 신장에 허혈(ischemia)이 발생하게 되면서 급성세뇨관괴사(acute tubular necrosis)가 발병하게 된다. 신전성 신손상은 [[저혈량증]](hypovolemia)이나 심박출량의 저하(low cardiac output) 및 전신적인 혈관확장(systemic vasodilation)을 일으키는 원인들로 인해 발병하게 된다. 흔한 원인들은 다음과 같다. * [[저혈량증]](hypovolemia) - [[탈수]], 과다한 이뇨제(diuretics), 심각한 [[구토]] 및 [[설사]], [[화상]](burn), 출혈(hemorrhage) 등 * [[심부전]](CHF) * [[저혈압]](hypotension) - 90 mmHg 이하; [[패혈증]](sepsis), 출혈 및 탈수 등 * 신동맥폐색(renal arterial obstruction) - 전체적으로 [[고혈압]]이 보이나, 신장의 관류저하(hypoperfusion)으로 인해 발생하게 된다. * [[간경변]](cirrhosis)으로 인한 간신증후군(hepatorenal syndrome) * [[NSAID]]으로 인해 수입세동맥(afferent arteriole)의 수축 및 ACEi로 인한 수출세동맥(efferent arteriole)의 확장 신전성 신손상은 대부분 혈장의 저하와 관련된 증상이 보이게 된다. 마른 점막층(dry mucous membrane), [[저혈압]], 빈맥(tachycardia), 피부 긴장도의 저하(decreased turgor), 핍뇨 및 무뇨(oliguria/anuria)등이 보이게 된다. 신전성 신손상으로 인한 진단 검사 결과는 다음과 같다. * 핍뇨(oliguria) - 손상을 입지 않은 신장이, GFR 수치 저하에 대응해 물을 최대한 흡수하기 때문에, 요배설량이 줄게 된다. * BUN과 Cr 비율의 증가 - BUN/Cr 의 비율이 20:1 이상으로 증가하게 된다. 신장이 손상을 입지 않아, 요소(urea)의 재흡수가 여전히 진행되기 때문이다. * 소변 삼투질농도의 증가(>500 mOsm/kg H2O) - 증가한 물의 재흡수로 인해, 소변의 농도가 증가하게 된다. * 소변내 나트륨 농도의 저하(<20 mEq/L) 및 FENa < 1% - 증가한 나트륨의 재흡수로 인해 * 소변내 크레아티닌과 혈장의 크레아티닌 비율의 증가(40:1 urine Cr/serum Cr) * 단조로운 소변 침전물(urine sediment) - 가끔 초자원주(hyaline cast)가 발견된다. 신전성 신손상은 신손상을 일으킨 원인을 찾아 근본적인 치료를 하는 것이 가장 중요하다. 식수염(NS)을 투여해 혈장과 혈압을 관리하기도 하나, 부종(edema) 및 복수(ascities)가 보여지는 환자에게선 식수염을 투여할 수 없다. 환자의 상태가 불안정할 경우 스완-간즈 카테터(Swan-Ganz catheter)를 이용해 환자의 정확한 상태를 파악한 후, 치료하게 된다. ==== 내인성 급성 신손상(intrinsic AKI) ==== 신내성 신손상은 신장의 조직 손상으로 인해 사구체여과(glomerular filtration)와 세뇨관기능(tubular function)에 심각한 장애가 발생하면서 신손상이 발생한 경우이다. 이로 인해 신장은 소변을 제대로 농축시키지 못하게 된다. 신내성 신손상을 일으키는 원인은 다음과 같다. * 급성세뇨관괴사(acute tubular necrosis) - 신장의 관류저하로 인하 허혈이 발생했을 경우나 신장세포에 독성이 있는 약물에 의해 발생할 경우. 신독성(nephrotoxicity)의 약물들은 다음과 같다. * [[항생제]] 중 aminoglycosides, vancomycin 등 * 영상 조영제(radiocontrast agents) - 특이하게, 이로 인한 신내성 신손상은 신전성(prerenal)의 검사결과가 보이게 된다. 치료법 역시 식수염 투여를 통해 치료하게 된다. * NSAID - 특히 [[심부전]] 환자가 투여할 경우 * 마이오글로빈뇨(myoglobinuria) - 근육이 파괴되면서 배출된 마이오글로빈으로 인해 * 혈색소뇨(hemoglobinuria) - 용혈(hemolysis)로 인해 * 항암화학요법(chemotherapy) - 특히 cisplatin 의 경우 * [[다발성 골수종]](multiple myeloma)로 인한 kappa & gamma 체인에 의해 * [[사구체성신증]](glomerulonephritis) * 혈관관련 질병 - [[용혈성 요독성 증후군]](HUS) 및 [[혈전성 혈소판감소성 자반]](TTP) * 신장간질성질환(interstitial disease) - [[요세관간질질환]](tubulointerstitial disease) 등으로 인해 신내성 신손상은 그 원인에 따라 증상이 다양하게 나타나게 된다. 전체적으로 부종(edema)이 발견되게 된다. 급성세뇨관괴사(ATN)의 경우엔 신전증으로 인한 핍뇨기를 거쳐, 괴사가 진행되면서 이뇨기(diuretic phase)를 거치게 된다. 신내성 신손상으로 인한 진단 검사 결과는 다음과 같다. * BUN과 Cr 비율의 감소 - BUN/Cr 의 비율이 10:1 정도로 저하된다. 신전성(prerenal)과 구별짓는 검사결과중 하나. * 소변 삼투질농도의 저하(<350 mOsm/kg H2O) - 신장 조직의 손상으로 인해 물의 재흡수가 저하되면서 나타나게 된다. * 소변내 나트륨 농도의 증가(>40 mEq/L) 및 FENa < 2-3% - 나트륨 재흡수의 저하로 인해 나타나게 된다. * 소변내 크레아티닌과 혈장의 크레아티닌 비율의 저하(20:1 urine Cr/serum Cr) * 원인에 따라 특이한 소변 침전물(urine sediment)의 발견 * 급성세뇨관괴사(ATN)의 경우 흙탕물색(muddy-brown)의 과립(granular) 원주(cast)가 발견된다. * [[사구체성신증]](glomerulonephritis)의 경우 이형성 적혈구(dysmorphic RBC), 적혈구원주(RBC cast), 백혈구원주(WBC cast) 등이 보인다. * 신장간질성질환(interstitial disease)의 경우 호산구(eosinophil)가 보인다. 치료는 대부분 지지요법(supportive)을 통해 이루어진다. 만일 환자가 핍뇨의 증상을 보일 경우 이뇨제(diuretics)를 이용해 소변을 늘려 전해질의 수치를 맞추기도 한다. ==== 신후성 급성 신손상(postrenal AKI) ==== 신후성 신손상은 여러가지 원인으로 인해 요로(urinary tract)가 폐색되면서 발생하게 된다. 요로의 폐색으로 인해 신세뇨관의 압력(tubular pressure)이 증가하게 되고, 이로 인해 GFR이 저하하면서 신손상이 나타나게 된다. 급성 신손상의 원인 중 가장 드문 종류인데, 이는 양측 모두의 요로에 폐색이 일어날때에 신손상이 발병하기 때문이다. 초기엔 신장에 손상이 보이지 않으나, 치료하지 않을 경우 급성세뇨관괴사(acute tubular necrosis)으로 이어지게 된다. 신후성 신손상을 일으키는 원인은 다음과 같다. * 전립선 비대증(BPH)으로 인한 요도의 폐색 - 가장 흔한 원인이다. * 신장의 폐색 * [[신결석증]](nephrolithiasis) * [[방광암]], [[자궁경부암]](cervix), [[전립선암]](prostate) 등 * 후복막섬유증(retroperitoneal fibrosis) 신후성 신손상은 신체검사 시 [[방광]](bladder)의 팽창이 촉진된다. 그 외 초음파검사를 통해 폐색 및 수신증(hydronephrosis)를 검사하고, 요로 [[카테터]]를 삽입해 방광 내 다량의 [[소변]]을 검사하게 된다. === 급성 신손상으로 인한 합병증 === 가장 흔한 [[합병증]]은 [[혈장]]의 증가(ECF volume expansion)로 인한 [[폐부종]](pulmonary edema)이다. 이 경우 이뇨제(diuretics)를 이용해 증상을 완화시키게 된다. 신진대사적인 [[합병증]]은 다음과 같다. * [[고칼륨혈증]](hyperkalemia) - 신장을 통한 칼륨의 배출이 저하되고, 산혈증으로 인해 칼륨이 세포 밖으로 배출되면서 고칼륨혈증이 나타나게 된다. 이로 인해 심정지(cardiac arrest)가 발병하기도 한다. * [[산혈증]](acidemia) * [[저칼슘혈증]](hypocalcemia) - 비타민D의 활성화 장애로 인해 발생하게 된다. * 고인혈증(hyperphosphatemia) 및 고뇨산혈증(hyperuricemia) * 요독증(uremia) 감염은 신손상의 흔하고 심각한 합병증이다. 요독증(uremia)으로 인해 면역계의 전반적인 저하로 인해 감염이 쉽게 나타나게 된다. 주로 [[폐렴]](pneumonia), 요로감염증(UTI) 및 [[패혈증]](sepsis)이 발병하게 된다. == 만성 콩팥병 == [[만성 콩팥병]] 문서 참조. [각주] [[분류:질병]]